Dénutrition : la HAS exige un critère corporel et une cause identifiée
La dénutrition ne se résume ni à un poids faible ni à un manque d’appétit passager. Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) reposent sur une évaluation clinique structurée, adaptée à l’enfant, à l’adulte et à la personne de 70 ans et plus. Le principe est d’associer les conséquences mesurables de la dénutrition à la cause probable du déficit nutritionnel.
Comprendre ce que la dénutrition change dans l’organisme
La dénutrition correspond à un déséquilibre entre les besoins de l’organisme et les apports alimentaires ou nutritionnels. Lorsque ce déficit se prolonge, le corps puise dans ses réserves. Le poids baisse, mais la masse musculaire peut surtout diminuer. Cette fonte musculaire augmente le risque de fatigue, de chutes, d’infections, de retard de cicatrisation et de perte d’autonomie.
La dénutrition peut survenir après une maladie aiguë, dans le cadre d’une pathologie chronique ou d’un cancer. Elle peut aussi apparaître à domicile lorsque faire les courses, cuisiner, mâcher, avaler ou manger seul devient difficile. Elle ne concerne donc pas uniquement les personnes très minces. Une personne ayant un IMC normal, voire élevé, peut être dénutrie après une perte rapide de poids et de muscle.
Une perte de poids volontaire n’a pas la même signification
Un régime encadré et une perte de poids recherchée ne doivent pas être confondus avec une perte involontaire. Une baisse non souhaitée peut être liée à une douleur, des nausées, une dépression, une dysphagie, une fatigue intense ou une maladie inflammatoire. Il faut comparer le poids actuel au poids habituel et examiner l’évolution des repas, plutôt que de s’arrêter à un chiffre isolé sur la balance.
Le principe HAS : associer un critère phénotypique et un critère étiologique
Pour poser le diagnostic de dénutrition, la HAS demande l’association d’au moins un critère phénotypique et d’au moins un critère étiologique. Cette double lecture évite de conclure trop vite à une dénutrition sur le seul IMC. Elle permet aussi de repérer une perte musculaire chez une personne en surpoids.
| Type de critère | Ce qu’il évalue | Exemples |
|---|---|---|
| Phénotypique | Les conséquences corporelles mesurables | Perte de poids, IMC bas, diminution de la masse ou de la fonction musculaire, ralentissement de la croissance chez l’enfant |
| Étiologique | La situation qui explique le déficit nutritionnel | Réduction des apports, malabsorption, maldigestion, maladie aiguë ou chronique avec inflammation ou hypercatabolisme |
Une réduction des apports d’au moins 50 % pendant plus d’une semaine constitue un signal important. Toute réduction des apports durant plus de deux semaines doit également conduire à une évaluation. Le diagnostic peut persister tant que le critère phénotypique demeure, même si la cause initiale a été corrigée.
Pourquoi l’albumine ne permet pas de diagnostiquer seule
L’albuminémie aide à évaluer la gravité, mais elle ne suffit pas à établir le diagnostic. Elle varie notamment en cas de syndrome inflammatoire, ce qui justifie une interprétation avec les données cliniques et, si besoin, la CRP. Une albuminémie basse ne remplace ni l’histoire pondérale, ni l’évaluation des apports, ni l’examen musculaire.
Repérer la dénutrition selon l’âge et la situation
Le dépistage commence par des gestes simples : peser, mesurer la taille, calculer l’IMC, comparer les mesures antérieures et questionner les repas. Chez une personne de 70 ans et plus, il est recommandé au minimum chaque année. Chez l’enfant, le poids et la croissance doivent être examinés à chaque visite.
| Population | Points d’alerte à rechercher | Repères de sévérité disponibles |
|---|---|---|
| Adulte | Perte de poids de 5 % en 1 mois ou de 10 % en 6 mois, IMC inférieur à 18,5 kg/m², réduction des apports ou maladie inflammatoire | IMC entre 17 et 18,5 : dénutrition modérée ; IMC inférieur ou égal à 17 : dénutrition sévère. Albuminémie entre 30 et 35 g/L puis inférieure ou égale à 30 g/L : repères de sévérité |
| Personne de 70 ans et plus | Perte de poids, IMC inférieur à 22 kg/m², difficultés à manger, isolement, troubles bucco-dentaires ou perte musculaire | IMC inférieur à 20 ; perte d’au moins 10 % en 1 mois ou 15 % en 6 mois ; albuminémie inférieure à 30 g/L |
| Enfant | Infléchissement des courbes de poids ou d’IMC, difficultés alimentaires, pathologie chronique ou troubles digestifs | Décalage de 2 couloirs, ou d’au moins 3 couloirs selon la gravité ; perte de poids supérieure à 10 % en 1 mois ou à 15 % en 6 mois |
Chez l’enfant, les courbes comptent plus qu’un chiffre isolé
Le diagnostic pédiatrique s’appuie sur les courbes de poids et d’IMC du carnet de santé, ainsi que sur leur trajectoire. Un enfant peut conserver un poids qui semble acceptable tout en cassant sa dynamique de croissance. Le décalage progressif entre plusieurs couloirs est donc plus informatif qu’une seule mesure. L’évaluation recherche aussi des vomissements, une diarrhée prolongée, des douleurs, une sélectivité alimentaire ou une maladie chronique.
Ne pas laisser la balance masquer la perte de muscle
Le poids peut varier selon l’eau retenue par l’organisme, les œdèmes, une ascite, les vêtements ou l’horaire de la pesée. Pendant ce temps, la masse musculaire peut diminuer. En cas d’œdèmes ou d’impossibilité de réaliser une pesée fiable, l’examen clinique, le périmètre brachial, l’observation de la force et de la mobilité, ainsi que l’histoire des apports deviennent essentiels. Cette approche évite de conclure que le poids est stable alors que les muscles diminuent.
Un bilan clinique et biologique orienté
Le professionnel de santé recherche les causes corrigeables : douleur, constipation, troubles de mastication, problème de dentier, déglutition difficile, effets indésirables médicamenteux, anxiété ou précarité. L’examen peut apprécier l’état cutané, les masses musculaires et la capacité à se lever ou à marcher. Selon la situation, une NFS, la CRP, l’albuminémie, la transthyrétine ou d’autres examens complètent l’évaluation, sans remplacer le jugement clinique.
Prendre en charge sans attendre, puis surveiller l’évolution
La priorité est de traiter la cause tout en restaurant les apports. Cela peut nécessiter de soulager une douleur, d’adapter la texture des aliments, de réaliser des soins bucco-dentaires, d’organiser une aide aux repas ou de traiter une pathologie digestive. L’entourage peut noter les quantités réellement consommées pendant quelques jours. Cette observation est souvent plus utile qu’une impression générale sur l’alimentation.
Enrichissement alimentaire et compléments nutritionnels
L’enrichissement augmente l’énergie et les protéines sans imposer de gros volumes. Il peut inclure des produits laitiers, des œufs, du fromage, des matières grasses ou des poudres protéinées, selon les conseils reçus. Les compléments nutritionnels oraux peuvent être prescrits lorsque l’alimentation enrichie ne couvre pas les besoins. Les repères indiquent un apport complémentaire de 400 à 1 000 kcal par jour et jusqu’à 80 g de protéines. Ils sont généralement pris à au moins 2 heures des repas pour ne pas couper l’appétit.
En cas de dénutrition sévère, d’apports insuffisants persistants ou d’impossibilité de s’alimenter correctement, une nutrition entérale peut être discutée avec l’équipe soignante. La renutrition doit être progressive chez les personnes très dénutries ou ayant jeûné longtemps, pour prévenir un syndrome de renutrition inappropriée et ses complications métaboliques.
Le suivi repose sur le poids, les apports, la tolérance des mesures proposées et la récupération fonctionnelle. Chez l’adulte, une réévaluation est indiquée à chaque consultation et au minimum dans les 3 mois. Chez l’enfant, elle doit avoir lieu à chaque consultation et au moins mensuellement. Une perte de poids rapide, une baisse nette des apports ou une difficulté à avaler justifient une consultation médicale sans délai.
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